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医保基金治理突出问题专项整治开展以来，江西省九江市武宁县医保局在羁系排查中发现县域民营医疗机构利用特困群众套取医保基金乱象突出：部门机构太过开展检查化验，检验、用药超标占比超八成，将癌胚抗原、甲胎卵白等专项项目列为入院通例检查，轻症收治、重复诊疗等问题频发，既浪费医保基金，也加重特困人员身心肩负。为破解羁系难题、兜牢特困人员康健底线，武宁县医保局统筹医保羁系与民生保障双重职责，以制度筑基、服务暖心、协同羁系三维发力，打出特困人员就医规范化治理“组合拳”，一手守牢群众“看病钱、救命钱”，一手织密困难群众康健保障网。
一、健全闭环转诊体系，源头管控根治太过诊疗乱象
武宁县充实发挥医保支付政策导向作用，从就医入口规范诊疗行为，标本兼治轻症住院、太过检查用药等顽疾。
一是出台刚性制度划清诊疗红线。联动民政、卫健多部门出台《武宁县集中供养特困人员就医治理制度》，细化特困人员就医流程、用度结算、基金核查、责任追责全链条细则，将粗放式治理升级为尺度化、精细化操作指引，为医疗机构划定合规诊疗清晰界限。
二是搭建分层分级转诊绿色通道。特困人员优先就近选择公立一级医疗机构首诊，病情较重的直接转诊至县级医疗救助定点医院；县级医院无法处置的病症，由医师出具专业诊疗意见依规转往上级医疗机构。
三是构建“下层首诊—双向转诊—康复回转”闭环流程。严格落实急慢分治、康复下转机制，特困患者病情稳定后实时转回下层康复治疗，合理分流诊疗需求。
一套完整闭环就医体系落地后，从源头压缩不合理住院、太过诊疗空间，大幅削减医保基金无效支出。2026年以来，全县累计为特困人员提供规范优质医保服务1627人次，在特困就医门诊总量基本稳定前提下，住院人次同比下降35.24%，住院总用度下降31.03%，真正实现医保基金精准管控与特困群众就医获得感同步提升。
二、打造专属暖心服务，让特困群众看病省心零肩负
羁系有力度，服务有温度。武宁县坚持为民服务导向，针对特困群体无人照料、无力垫付、服务未便等痛点推出三项专属暖心服务，把医保眷注落到细微之处。
一是打造专属诊疗专区，就医更舒心。统筹县域医疗救助定点机构设置专门“敬老病房”，打造特困人员专属医疗服务区，同时配备专人全程引导就诊，淘汰独居、失能特困老人就医阻碍。2026年，“敬老病房”已为57名集中供养特困人员提供全流程定制诊疗照料服务，收获群众广泛好评。
二是制定专属照顾护士配套，照料更贴心。通过引入专业第三方照顾护士机构，为住院特困人员提供尺度化膳食和照顾护士服务，实现“医疗救治”与“生活照料”同步笼罩，解决特困群众住院无人看护的难题。
三是落实专属结算保障，服务更省心。全面落实特困人员就医零垫付政策，医保事情人员全程代庖种种医保业务，买通基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算通道，特困人员出院直接结算，彻底离别“先垫钱、多跑腿”的看病难题。
三、深化多部门协同羁系，筑牢医保基金宁静结实防线
武宁县压实医保基金羁系主体责任，以特困群体就医为重点羁系切口，构建多维度、常态化、长效化羁系体系，严防基金跑冒滴漏。
一是常态化高压核查，直击违规漏洞。加大定点医药机构日常巡查、突击抽查频次，重点核查特困患者住院指征、用药清单、检查项目、收费票据，精准排查太过检查、虚假住院、超尺度诊疗等套取基金行为，对违规机构从严处置，形成强力震慑。
二是跨部门协同共治，消除羁系盲区。建设医保、民政、卫健常态化联席聚会会议机制，定期梳理就医陪护、用度结算、救助落实等环节风险隐患，联合研判处置难点问题，形成“多方联动、齐抓共管”的基金羁系花样。
三是智能化动态监测，实现风险早防。依托医保智能审核系统，搭建特困诊疗行为动态监测模块，对异常检查、高频住院、高额用药等违规线索自动预警，做到违规行为早识别、早介入、早整改，以数字化手段守护医保基金宁静。