——记河南省安阳市医疗保障局
安阳市医疗保障局始终坚持以人民为中心的生长思想，鼎力大举开展DRG支付方式、医保基金羁系、药品带量集采、经办服务下沉等革新，在服务大局上彰显继续，在制度革新上深耕细作，在基金宁静上常抓不懈，在惠民便民上提质增效，以更具温度、力度、速度的医保事情提升“康健安阳”成色，彰显“安阳医保”特色，增强“医保为民”亮色。
近年来，安阳市医疗保障局深入贯彻习近平总书记关于医疗保障事情的重要论述和重要指示批示精神，胸怀国之大者、牢记省之要者、勇担业之重者，以支付方式革新为主体，以基金羁系方式创新和医药集中带量招标采购为两翼，高位推进民生实事，着力完善多条理医疗保障体系，连续提升医疗保障能力。
解决“住院难”。作为老工业都市，安阳市职工医保基金一度入不够出，住院难、支付不足现象严重，医保、医院、患者三方矛盾突出。市医疗保障局建设后，主动申请国家DRG付费革新试点，不再对单个医疗机构限定医保支付额度，而是凭据每个医疗机构收治病人的数量及难易水平按DRG支付，把DRG的基本原则同安阳的具体实际相结合，统筹考虑医、保、患三方利益，实现了群众得实惠、医院能生长、基金可连续的革新目标，较好解决了“住院难”问题。DRG付费结算率从2019年的92%上升到2022年的107%，医疗机构不再因支付限额拒收病人；建设了以提高群众实际报销比例为主要指标的年终清算和考核评价治理体系。2022年参保职工、参保居民实际报销比力上年划分提高了2.38个百分点、2.56个百分点，四年次均用度零增长。
缓解“看病贵”。坚持“带量采购、招采合一、量价挂钩”原则，全面组织落实药品、医用耗材集中带量采购。将集采与DRG付费革新有机结合，集采后不降低病组医保支付尺度，将集采红利全部返还给医疗机构，充实引发医疗机构使用集采品种的内生动力。2022年全市医疗机构药耗占比降至43%，增收3.4亿元，全市次均住院用度为10486元，较2018年革新前的11080元下降5.4%，2021年、2022年全市公立医疗机构药品耗材采购总额均负增长，一改多年两位数增长的势头。凭据基金情况，从2023年7月1日起，全市居民医保市级（含）以下医院住院报销比例提高2%。积极开展集采药品进乡村事情，使用集采药品的村卫生室由最初的1069家增加到3134家，全市9个县（市、区）101个乡镇的村卫生室实现全笼罩，群众不出村就能用上质优价廉的药品。
守好“救命钱”。作为国家医保基金羁系方式创新试点都市，始终将维护基金宁静作为首要任务，形玉成笼罩、无死角、严攻击、重处罚的攻击欺诈骗保高压态势。创新羁系方式。聘请第三方机构羁系，建设医保基金第三方审核服务中心，提供DRG付费审核、基金运行风险预警、医保反欺诈羁系等服务，实行绩效激励机制，确保医保基金宁静合理使用。扩大监控规模。将门诊用度及定点药店相关数据纳入监控规模，明确将转嫁用度行为列为欺诈骗保行为，宣布举报投诉渠道，勉励社会各界积极加入、广泛监视。开展智能审核。建设DRG智能羁系审核系统，基于大数据挖掘和统计分析，通过知识库引擎审核结合人工审查，搜索抓取可能泛起的高编、高靠、多编、低尺度入院、转移住院用度等涉嫌违规行为，形成医疗违规行为“监控—处罚—整改”的长效机制。近年来，累计追回医保基金1.37亿元，为全国、全省基金羁系探索创新积累了经验，省委深改委《革新简报》专题推广安阳经验。
图为河南省安阳市医疗保障局团体合影。
纾解“服务难”。始终将群众方便不方便、满意不满意作为事情成败的权衡尺度。率先在全省推进经办服务下沉“最后一公里”，制定服务体系建设规范，明确服务事项、服务尺度，全市建成乡镇医保服务所135个，村（社区）医保服务站3262个，累计治理业务量达45万余件，使参保群众在家门口就能治理医保业务。针对参保群众就医购药流程烦琐问题，组织相关定点医疗机构凭据“名称统一、标识醒目、服务便捷”要求，设立便民门诊，免收挂号费，为参保患者提供挂号、开药、开单“一次性”办结服务。全市40家二级以上职工医保门诊统筹定点医疗机构均开设了便民门诊。统筹协调攻克信息系统之间接口对接障碍，促进多条理医疗保障有序衔接，实现基本医保与惠民保的一站式联网结算，做到“一次见告、一单生成、一窗办结”，实现了零跑腿、零期待、零垫资。