——记北京市医疗保险事务治理中心统计精算科科长、一级主任科员王娟
王娟，女，中共党员，北京市医疗保险事务治理中心统计精算科科长、一级主任科员。她不负韶华，勇做医保基金守护者，领导团队攻坚克难，完成了多项医保基金精细化治理重大课题研究项目，“科学精细优质高效北京打造医保总额预算治理新模式”获全国医疗保障经办服务建设典型案例推介运动评选一等奖。她以实际行动诠释了医保人的使命继续，用行动擦亮共产党员先锋底色。
从事医保事情十余年，王娟始终牢记医保人的神圣使命，以医保基金“守门员”的自觉，深耕医保支付治理，将医保基金“给得科学、用得合理”作为执着坚守和努力追求的目标，用心做好医保基金支付治理，管好老黎民“看病钱”“救命钱”。
北京市医保部门每年治理近1000亿元规模的基金，涉及4000多家医疗机构，每家医疗机构包罗成百上千个数据项，部门医疗机构又有着个性化特征，如何公正合理地做好每一家医疗机构的医保支付治理是一项极其庞大庞大的课题。医保基金清测算公式缜密庞大，可以说“牵一发而动全身”，只要个体数据有所改动，所有数据就需要重新测算，每年的清测算数据需要重复几十次甚至上百次的盘算。面对枯燥的数据，她深知责任重大，以强烈的责任心和执行力，领导团队摸索实验，攻克难题。从北京医保总额控制治理，到医保基金预算治理，再到北京医保总额预算新模式，不停完善指标测算措施、用度拨付流程、年终清算措施，以及各项配套治理措施等。一路走来，北京医保基金总额预算治理体系从无到有，到不停完善成熟，这其中凝结了王娟的心血和汗水。这些年，她先后牵头制定《北京市基本医疗保险提质增效、总额预算治理措施》、《北京市基本医疗保险总额预算日常动态治理措施》、《落实国家组织药品集中采购事情中医保基金结余留用措施》等，为北京医保支付治理搭建了制度体系。从实际运行情况来看，指标测算措施相对科学合理，切合临床实际，为医保基金的合理运用奠基了良好的基础。
身在医保治理一线岗位，王娟以“功成不必在我，功成肯定有我”的历史继续落实医保支付方式革新，她和她的团队肩负着全市数千家定点医疗机构的用度支付和医保基金的治理事情，事情敏感度高、关注度高、风险度高，在时间紧、任务重的情况下，她以过硬的业务水平和高度的责任感，克服了人员少、事情量大等诸多困难，领导攻关团队，创新医保基金精细化治理，构建了总额预算下DRG付费、定额付费、按项目付费等多种方式并存的多元复合式医保支付制度。与此同时，王娟始终坚持以问题为导向，积极主动与医疗机构相同协商，认真倾听相关意见和建议，探讨破解难题的管用思路和有效措施，形成任务书、路线图、时间表，一步步抓推进、一项项求突破，为医疗机构解决了实际困难，也为医保支付方式革新减小了阻力，让医疗机构由革新的被动接收者转变为积极加入者，从原来扩张式生长逐步转向内涵式生长。经过多年实践，北京医保基金人均支出增速稳步降低，从政策实施前的17%逐步下降至近年来的5%以内，医保基金累计结余逐年增加，基金抗风险能力大大增强。
为了不停完善医保基金总额预算治理，把好医保多元支付体系的总开关、总闸门，王娟坚持新角度、新视野、新要领，回首总结多年总额预算治理经验，改变以往相对简朴粗放的用度控制模式，领导团队通过周期计划、系统结构、精准设计、梯次推进，缔造性构建了重视历史数据纪律、强调质量评价、实现价值支付的总额预算治理BJ-GBI新模式，首次系统搭建医疗机构医保质量评价体系，从医保基金购置医疗服务的角度，医保用度效率、医疗服务质量、医保综合治理三个维度形成评价指标库。通过科学量化各医疗机构治理质量，并与医保支付深度融合，让治理质量差的医疗机构无利可图，让治理质量好的医疗机构真正兑现医疗服务价值，真正发挥了医保基金战略购置和经济杠杆作用。
王娟总说：“跟数据和用度打交道，逻辑要严谨，思路要清晰，数据要严丝合缝，不能有半点马虎。”严谨的事情态度既是她的职业习惯更是她的自我要求。十多年来，数据盘算零差错，是对她事情的最大褒奖和认可。