推进医保精细化治理要用好“新功夫”，更有匠心地树立新看法、用好新技术、推广新措施，开拓创新地提高医保治理绩效，智能创新与传统服务方式并行地服务好人民群众。现宣布第六批医保治理增效案例，包罗辽宁大连推出住院“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务、浙江杭州打造“医保小智”服务平台推动医保经办服务智能升级。
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2022年7月6日
辽宁大连推出住院“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务
为解决参保群众“急难愁盼”问题，推动医疗机构改变患者“先交押金后住院”的传统做法，大连市医保部门会同卫生康健、银保监等部门推出基于信用为基础的“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务，突破“手中无钱难住院”的障碍，实现“没钱也可先救治”，最洪流平方便群众就医。截至2022年5月底，惠民就医服务已在15家医院试运行，累计申请人数凌驾12万人，银行授信就医额度近2亿元。
一、积极探索医疗付费新模式，有效缓解困难群众“就医垫资压力”问题。针对传统就医流程给参保患者带来垫资压力、影响救治等问题，面向全市医保参保人启动“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务新模式，将惠民就医的服务规模从门诊延伸至住院，惠民就医授信额度最高可享2万元，参保人家庭成员可共享额度。参保人可以在协议约定时间内还款或分期还款，最长59天内免息，起息后享受小额担保贷款利率低的优惠。改“先交钱”为“先看病”，大幅提高医院就诊效率，有效缓解困难群众就医垫资压力和用度肩负。
二、深度优化入院出院新途径，彻底解决参保患者“排队重复跑”问题。惠民就医服务推出后，治理入院手续时，患者只要授权开通惠民就医服务，无需持银行信用卡即可获得银行授信的惠民就医额度作为住院押金。治理结算出院时，可在其申请的惠民就医信用额度内自主支付，或可按一体化结算约定自动支付，无需出院后二次返回医院治理结算出院手续，解决参保患者排队重复跑的问题，也有助于淘汰新冠肺炎疫情期间排队就诊可能导致熏染风险。
三、全面建设风险控制机制，防范化解定点医药机构“资金回笼难”问题。一是出台一体化结算措施。参保患者在申请开通“先诊疗后付费、住院免押金”惠民就医服务时，需要与定点医药机构签订“一体化”结算协议，一旦泛起逾期未付款，惠民就医信用额度可按约定自动代扣，支付逾期欠款，未履行实时还款义务的将被记入征信系统。二是规范分段付费界限。对住院时间较长、医疗用度较高的参保患者，定点医药机构可凭据小我私家应肩负用度情况，自行制定分阶段付费具体措施，以防止垫付用度过多，影响正常运转。三是实时拨付基金。市医保部门按医保协议划定，与定点医疗机构实时结算切合划定的医保基金，同时增拨周转金支持医疗机构开展惠民就医服务，缓解医药机构资金垫付压力，确保资金正常运转。
浙江杭州打造“医保小智”服务平台推动医保经办服务智能升级
浙江省杭州市医保部门依托人工智能、互联网、大数据等信息技术手段，探索开发集“在线咨询、网办指导、智能回访、精准分析”于一体的“医保小智”智能综合服务平台，有效流通医保咨询服务渠道，努力破解医保公共服务历程中“咨询电话买通难、政策解释回覆难”等痛点、难点问题。平台AI智能客服日均接听电话咨询量到达6000个左右，占总电话接听量88%。
一、坚持数字引领，搭建“一个平台”，探索医保经办“新路径”。一是“一号接听”实现资源整合。将市、区（县）两级12条医保服务热线归集整合，统一宣布服务专线。二是“一库支撑”缓解咨询压力。提供统一知识库支撑，事情人员可以依托智能辅助系统开展问题解答。三是“一键直达”提升服务效率。实现为参保群众提供政策业务咨询问题AI解答，文字留言自动回复，视频在线指导的“一键直达”服务模式，提升医保咨询服务效率。
二、坚持内外联动，发挥“两种模式”，构建医保经办“新花样”。一是服务主动。平台由一线经办人员卖力，直接联动后台快速处置惩罚，对高频热门问题主动提倡服务导引，让参保单元和参保群众精准找到答案。二是形式互动。通过平台提供在线指导，参保单元和参保群众可直接网上治理大部门医保业务，对老年人等特殊群体依然保持传统服务模式。三是区域联动。对于咨询服务中涉及需要业务治理地查询跟进的或者跨区域解决处置惩罚的，平台以工单派件或切换服务的方式实现服务在线流转。
三、坚持需求导向，打造“三种场景”，拓展医保经办“新功效”。一是打造智能会话场景，实现高效率智能回复。参保人员可通过“杭州市医疗保障”微信民众号接入平台，平台智能客服以文本应答、视频导办等方式提供需要的资料或答案。二是打造智能呼叫场景，实现全时段智能应答。依托AI机械人实现7*24小时智能语音接待，可主动、批量地将通知、提醒、回访等服务递送至目标群众，支持疑难问题无缝转接人工跟进。三是打造视频交互场景，实现可视化交流服务。通过远程智能控制等技术手段，探索开发“视频办”功效，通过视频直接连线进行可视化交流，在线进行业务治理。
四、坚持统筹协调，明确“四个统一”，实现医保经办“新要求”。一是统一事情原则。建设“谁主管谁卖力，谁承办谁回复”的事情机制，咨询类电话由接线人员依据有关规则政策就地直接解答，求助、投诉、举报、建议类诉求凭据职能分工转派至相应部门。二是统一咨询口径。建设知识库动态更新维护机制，将高频热点政策知识及解释口径维护至“医保小智”知识库。三是统一数据回访。对经办服务全量录音和文本质检，通过平台统一回访，作为评价治理质效的重要依据。同时通事后台大数据比对，自动分析诉求舆情，为研判预测事件提供科学依据。四是统一评价考核。建设统一评价考核机制，基于会话接通与应答情况等维度，对坐席事情质量进行自动统计分析和打分，并将咨询质量、接听数量与群众满意度等进行数据量化纳入经办考核。