医保好政策真正变为群众的获得感、幸福感、宁静感，需要下足绣花功夫，不停强化精细化治理。现宣布第七批医保治理增效案例，包罗：江西赣州探索“网格化”治理模式织牢医保基金宁静网、山东济南全方位打造统一优质便捷高效的医保经办服务体系。
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2022年7月13日
江西赣州探索“网格化”治理模式织牢医保基金宁静网
江西省赣州市医保部门凭据“条块联动、资源整合、重心下移、实时监视”原则，探索医保事情“网格化”治理新模式，着力破解当前羁系频率低、羁系笼罩面小、日常羁系与重点羁系难以同时兼顾等问题，将羁系延伸到两定机构“末梢神经”。截至2022年4月，全市共巡查定点医药机构420家次，巡查发现事件数202件，已办结事件数202件，办结率100%，排查“无盲区”、羁系“齐加入”的基金羁系花样正逐步形成。
一、科学分区，合理组队。一是凭据“界限清晰、归属明确、巨细适当”的原则，全市分为三级羁系网格，一级网格为各县（市、区），二级网格为各乡镇（街道），三级网格为各两定机构。共划分一级网格18个、二级网格151个，三级网格2716个，构建起“横向到边、纵向到底”细密扎实羁系“网”。二是依托医保基金羁系为总引擎，执法、考核、监测协同发力的“1+3”基金羁系机制，下沉执法力量，整合网格内事情人员，引入商保公司力量，建设“网格长+片长+网格员”的网格化治理团队，制定统一的网格员事情规范和实务操作流程，并组织实施网格监视员的培训，切实增强对两定医药机构的监视治理。
二、锚定职责，灵活调治。一是明确“属地治理、分级卖力、全面笼罩、责任到人”的网格化责任体系，重点针对2类工具（定点医疗机构、定点零售药店）7类事件（核查定点资质、指导建设健全定点治理制度、摸排种种违法违规线索等）制定网格化羁系事项清单，实行分级分类羁系。在全笼罩巡查的基础上，网格员对信用较差、投诉举报较多或者违法违规被查处过的两定机构加大巡查频次。二是建设“常调治、月上报、年考核”制度，通过常态化调治处置惩罚网格事件，实时发现并处置惩罚违法违规问题，市局按月汇总各网格事情报表，有效掌握并灵活调治各网格羁系事项，将网格羁系事情纳入年度考核，进一步压实网格羁系责任。全市18个一级网格均因地制宜制定网格化事情制度、建设事情台账、细化网格羁系任务，确保“网格化”羁系事情“接地气”。
三、协同发力，力求实效。一是明确网格事件处置尺度和流程，“网格化”羁系中发现的问题，除依法式责令退回违规资金、暂停医保服务协议、移送执法部门行政处罚外，还通过市基金羁系联席聚会会议制度，联合公安、卫生康健、市场羁系等部门开展调研督导，确保“网格化”羁系处置正当、到位。二是增强行政执法 与刑事司法衔接，推动一案多查、齐抓共管。三是进一步强化网格员队伍建设，将商保公司人员、社会监视员纳入网格员队伍一起培训、考核，落实攻击欺诈骗保举报奖励制度，有效弥补羁系事情力量不足的问题。
山东济南全方位打造统一优质便捷高效的医保经办服务体系
山东省济南市医保部门坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，做优传统服务、做强创新服务、做实服务尺度化建设，有效提升医保服务能力和水平，2019年至2021年连续三年在医保系统行风建设综合评比中荣获全省第一，获全市政务服务领域4大奖项13项荣誉。
一、以群众感受为导向，做优传统服务模式。一是落实首问卖力制度，做到“一次办妥”。在各级经办服务大厅严格落实首问卖力、限时办结、容缺治理事情制度，设立帮办代庖服务管家，建设完善延时服务等配套事情机制，确保群众“进一次门、跑一次腿、办成一次业务、收获一次满意”。二是完善综合柜员服务，实现“一窗办成”。整合种种经办窗口，市级大厅在省内率先实现综合柜员窗口全笼罩，做到医保业务“一窗通办”。三是强化热线帮办代庖，打造“一站式服务”。接纳一个主号、多个出口的“1+N”热线咨询服务模式，制止因占线造成群众不满。依托第三方呼叫坐席开展政策答疑和帮办代庖服务，对群众需求进行合理分流。四是鼎力大举推动服务下沉，流通经办“最后一公里”。依托下层便民服务中心、医药机构、村卫生室等，建设市、区（县）、街道（镇）、社区（村）四级医保服务体系，建成273家医保事情站和800余个医保事情点，补足下层医保服务短板。
二、以数字赋能为引擎，做强创新服务花样。一是完善“网办掌办”，实现经办服务“一网通”。不停富厚医保电子凭证深度应用场景，全市累计激活近600万人。75项医保业务实现线上治理，“不晤面”治理率始终保持在95%以上，在省内率先实现住院、门诊跨省联网结算和省内小我私家账户“一卡通行”全笼罩。二是试点掌上结算与送药上门，推动就医购药“一键办”。探索就医全流程掌上结算模式，患者从挂号、就诊到结算全部通过手机自助治理，试点医院人均期待时间淘汰40分钟。建设起群众线上购药、医保结算、送药上门的一站式服务模式，方便群众日常用药。三是开展医保新媒体直播，推动宣传答疑“一条链”。每周定时开展抖音平台直播，建设起“一对多”的“面劈面”线上答疑渠道，解决群众的共性问题和个性需求，累计50余万人寓目，次均关注人数1.2万以上。
三、以精细规范为目标，做实服务尺度化建设。一是抓载体，科学设置大厅分区。设立综合咨询台、学雷锋志愿岗、带班领导窗口等，全面接受群众咨询和监视。设置“手机办医保专区”，由事情人员对有需要的群众进行现场指导。二是抓规范，完善经办服务流程。制定统一经办服务服务指南，进一步精简服务流程，业务所需质料由222项淘汰到67项，群众整体服务时间压缩54.7%，市级和章丘、钢城经办大厅被评为全省尺度化示范窗口。三是抓治理，完善大厅自主治理和培训制度。建设服务大厅职工自主治理委员会，开展每天一次经验交流、每周一次业务培训、每月一次业务考试、每年两次综合考评，面向定点医药机构、经办机构开展“千人培训计划”，打造一支高水平的专兼职医保经办队伍。四是抓考评，完善意见收集机制。建设公共服务“好差评”制度，形成差评回访、调考核实和整改反馈闭环治理机制。定期开展服务满意度评价，对评价结果进行深入分析，扬长避短、提升服务能力。